Превратите предложенный план лечения в Китае в письменное, отслеживаемое решение страховой компании и сохраните его в силе при изменении дат, услуг или поставщиков.
Предварительная авторизация — это не обнадеживающее электронное письмо, которое нужно собрать и забыть. Это версионное решение относительно определенного запроса на лечение. Практическая задача состоит в том, чтобы решение страховщика описывало того же пациента, больницу, услугу и сроки, которые клиническая бригада намеревается предоставить.
CMS определяет предварительное разрешение как процесс, в котором врач или учреждение получает одобрение плательщика до оказания медицинской помощи [1]. Это определение полезно, но оно не делает правила универсальными. В международной политике могут использоваться такие термины, как предварительная сертификация, предварительное одобрение, гарантия лечения или ведение дел, каждый из которых имеет условия, специфичные для политики.
Разделите четыре решения
Следующие документы отвечают на разные вопросы:
| Решение | Ответ на вопрос | Чего это не доказывает | |---|---|---| | Клинические рекомендации | Рекомендует ли лечащая команда этот план? | Что страховщик покрывает это | | Предварительная авторизация | Удовлетворил ли страховщик указанный запрос при установленных условиях? | Что каждый последующий платеж будет оплачен | | Гарантия оплаты | Какую сумму и сроки пообещает страховщик или администратор поставщику? | Что больница приняла эти условия | | Прием в больницу | Будет ли больница принимать пациентов или лечить их по такому соглашению об оплате? | Покрытие неутвержденных или дополнительных расходов |
Управление здравоохранения Пекина описывает прямое урегулирование коммерческого страхования как сетевое соглашение, включающее проверку личности и страховки, а также расходы в рамках соглашения о страховом покрытии [2]. Поэтому на практике одобрение страховщика и принятие поставщика должны проверяться отдельно.
Создайте блок авторизации
Начинайте каждый запрос и последующие действия с одного контролируемого блока данных:
- полное паспортное имя и дата рождения застрахованного лица;
- номера участников, сертификатов и полисов;
- диагноз и рассматриваемый клинический вопрос;
- точное описание услуги или процедуры и код, если страховщик его использует;
- сведения о лекарстве, устройстве или имплантате, если они существенны;
- запрошенные единицы, циклы, сеансы или дни стационара;
- лечащий врач и отделение;
- юридическое лицо больницы, кампус и международный/частный или стандартный канал обслуживания;
- окно запланированной даты обслуживания;
- детализированная оценка, общая сумма, валюта и дата действия;
- номер дела и текущая версия запроса.
Имена, коды и сведения об объектах должны быть получены из источников, выдавших их. Не придумывайте английский код из переведенного названия лечения. Если страховщик не может обработать позицию счета на китайском языке, узнайте в больнице и страховщика, какое описание перехода или описательное описание они примут.
Преобразуйте клинический план в проверяемые строки
«Лечение рака в Китае» или «ортопедическая хирургия» — недостаточно точный запрос. Создайте переход от клиники к авторизации:
| Линия клинического плана | Доказательства | Поле авторизации | Решение | |---|---|---|---| | Первичная оценка специалиста | направление и резюме | консультация | в ожидании/одобрено/отклонено | | Диагностическое подтверждение | визуализация, патология или лаборатории | названные тесты/обзор | в ожидании/одобрено/отклонено | | Основное лечение | план врача | процедура/схема | в ожидании/одобрено/отклонено | | Лекарство или устройство | рецепт/спецификация | продукт, доза или модель | в ожидании/одобрено/отклонено | | Использование объектов | смета и план | палата, театр, отделение интенсивной терапии или дни | в ожидании/одобрено/отклонено | | Последующие действия | предлагаемый график | визиты, тесты или сеансы | в ожидании/одобрено/отклонено |
Это не попытка втиснуть клиническую неопределенность в твердые обещания. Он раскрывает то, что известно, что является предварительным и что последующее обнаружение может вызвать новый запрос. Совместное руководство по принятию решений рекомендует обсудить варианты, преимущества, риски и то, что важно для пациента [3]; это обсуждение должно оставаться клиническим, даже если результирующий выбор переводится в поля страховщика.
Отслеживайте авторизацию как состояние, а не поле «да/нет»
Используйте датированный журнал:
черновик → представлен → получен → клиническая проверка → запрошена информация → одобрена/частично одобрена/отклонена → выдана гарантия платежа → принята в больницу → исправлена → истекла/закрыта
Для каждого перехода записывайте отправителя, получателя, часовой пояс, версию вложения и следующее владелец. Статус «Все еще на рассмотрении» не является полезным, если в нем не указано, у какой команды находится файл, отсутствует ли информация и когда должно быть следующее обновление.
Правило CMS 2024 года о предварительном разрешении в США требует, чтобы определенные плательщики указали конкретные причины отказа, и устанавливает сроки принятия решения для конкретных программ в США [4]. Эти сроки не автоматически применяются к международному плану. Тем не менее, они иллюстрируют два разумных вопроса для любого страховщика: каков крайний срок принятия решения по договору и будет ли отказ указывать точную причину, необходимую для повторной подачи или апелляции?
Назначайте одного владельца для каждой передачи
-
<ли>
Пациент или уполномоченный представитель: инструкции по политике, согласие, решения о поездке и основной журнал решений.
<ли>
Клиническая команда Китая: диагноз, показания, план, срочность и ответы на медицинские вопросы.
<ли>
Выставление счетов в больнице/международный офис: смета, сведения об организации, коды, условия гарантии и сбор платежей.
<ли>
Клинический эксперт страховой компании: решение о медицинской необходимости и страховом покрытии.
<ли>
Менеджер страховой компании или сторонний администратор: маршрутизация, получение документов, производство гарантий и координация сети.
Записывайте имена и защищайте каналы связи. «Больница занимается этим» скрывает точную передачу, из-за которой многие случаи останавливаются.
Синхронизируйте три часа
Сохраняйте три диапазона дат на одной странице:
-
<ли>
Клинические часы: окно безопасного лечения и случаи, когда новые тесты могут изменить план.
<ли>
Сроки авторизации: ожидаемая продолжительность рассмотрения, сроки предоставления информации и период подачи апелляции.
<ли>
Сроки поездки/оплаты: бронирование, депозит, виза, срок действия разрешения и крайний срок принятия гарантии больницы.
Не делайте невозвратное бронирование, поскольку был отправлен запрос. Перед поездкой убедитесь, что письменное разрешение остается действительным на фактическую дату въезда. CDC рекомендует путешественникам в медицинских целях обсудить планы и возможные осложнения с врачами в стране и за рубежом, а также проверить страховое покрытие [5].
Читать частичное одобрение буквально
Отметьте каждую запрашиваемую строку как:
- утверждено по запросу;
- утверждено с указанием количества, продолжительности или денежного ограничения;
- утверждено только в указанном учреждении, кампусе или канале обслуживания;
- утверждено с другим продуктом или клиническим предварительным условием;
- отложенное рассмотрение доказательств;
- исключено или отклонено.
Затем рассчитайте неразрешенную экспозицию. Например, одобрение «оценки плюс три дня стационара» не отвечает на вопрос, кто платит за операцию, имплантат или четвертый день. Спросите, превышает ли смета гарантию, остается ли внести залог и как будут разделены утвержденные статьи прямого счета и статьи, оплачиваемые пациентом.
Измените решение при изменении плана
После прибытия, оценки или анализа патологии могут быть изменены процедура, лекарство, устройство, врач, кампус, дата или продолжительность пребывания. Создайте краткую таблицу изменений:
- ранее утвержденная строка и номер авторизации;
- предлагаемая замена или дополнение;
- клиническая причина изменения;
- старое и новое количество/стоимость;
- срочность и предполагаемое время обслуживания;
- документы приложены;
- запрошена точная поправка.
Попросите страховую компанию и больницу подтвердить новую версию. В случае плановой несрочной помощи дождитесь внесения необходимых изменений, прежде чем продолжить. Не скрывайте измененную услугу под старым описанием.
В случае чрезвычайной ситуации добивайтесь немедленной местной оценки и стабилизации, а не ждите международной администрации. После этого уведомите страховщика в течение чрезвычайного срока, предусмотренного полисом, как только позволят обстоятельства, и сохраните доказательства того, почему предыдущий контакт был невозможен.
Используйте ворота для разблокировки перед поездкой
Дело готово к поездке с финансовой точки зрения только тогда, когда команда может ответить «да» на все применимые пункты:
- окончательный клинический запрос и текущая оценка совпадают по версии;
- в письменном решении страховщика указывается каждая существенная строка;
- условия, исключения, ограничения, франшиза и доля пациентов понятны;
- даты разрешения охватывают плановое обслуживание;
- при необходимости выдана гарантия оплаты;
- соответствующая больница/кампус приняла гарантию;
- депозит и резервный платеж подтверждены;
- контакты медицинских работников, счетов, страховщиков и нерабочие часы записываются;
- Пути отмены и изменения понятны.
Эти ворота не решают, является ли лечение целесообразным с медицинской точки зрения. Это предотвращает ошибочное принятие административного «одобрения» за полное лечение и оплату.
Отвечайте на отказ на линейном уровне
Запросите точную информацию об отказе в услуге, пункт политики, клиническую или административную причину, проверенные доказательства, принятые альтернативные доказательства, маршрут коллегиальной или клинической проверки, метод и срок апелляции. Определите, является ли проблема:
- неправильный поставщик/организация или канал;
- отсутствует направление или необходимое условие;
- недостаточно клинических данных;
- услуга признана экспериментальной, исключена или не является необходимой с медицинской точки зрения в соответствии с политикой;
- ограничение пособия или проблема с периодом ожидания;
- несоответствие даты, количества или кодировки;
- запоздалый или неполный запрос.
Отвечайте на эту причину, а не на слово «отказано». Сохраните исходное решение и подайте апелляцию или исправленный запрос в новой версии.
Выполните согласование после лечения
Сравните оказанные услуги с окончательным разрешением:
- утверждено и доставлено;
- одобрено, но не использовано;
- доставлено с поправкой;
- доставлено без разрешения из-за задокументированной чрезвычайной ситуации;
- доставлено, но не решено.
Закройте неиспользованные разрешения, получите окончательный детализированный счет и сохраните решение страховщика вместе с файлом претензии. Предварительная авторизация снижает неопределенность; оно не заменяет сверку данных после лечения.
Страхование и отказ от медицинской ответственности: Формулировки полиса, применимое законодательство, чрезвычайные правила, сроки рассмотрения и права на апелляцию различаются. Это руководство представляет собой организационную информацию, а не советы по страхованию, юридическим, финансовым или медицинским вопросам. Получите текущие письменные требования страховщика и безотлагательно следуйте срочным клиническим рекомендациям.
Key Takeaways
<ул>FAQ
Гарантирует ли предварительная авторизация, что страховщик оплатит окончательный счет?
Нет. Обычно это зависит от утвержденной услуги, поставщика, дат, права на участие и условий полиса. Окончательный счет все равно необходимо сверить, и больница может отдельно потребовать принятую гарантию оплаты или залог.
Достаточно ли электронного письма с сообщением «лечение одобрено»?
Обычно нет. Попросите в письменном виде номер авторизации, утвержденные направления услуг, поставщика/организацию, место проведения, даты, количество, ограничения, условия, долю пациентов и срок действия.
Что делать, если одобрена только часть лечения?
Отдельно отделяйте каждую утвержденную, ограниченную, ожидающую и отклоненную строку. Перед поездкой уточните в больнице стоимость нерешенных вопросов и решите, приемлема ли поправка, альтернативный план или оплата пациента.
Что произойдет, если врач изменит план после обследования в Китае?
Создайте дельта-лист, показывающий старую и новую услугу, клиническую причину, стоимость и сроки. Перед оказанием несрочной помощи запросите письменную поправку и подтвердите, что больница принимает любые пересмотренные гарантии.
Должна ли экстренная помощь ждать предварительного разрешения?
Нет. Немедленно добивайтесь местной оценки и стабилизации. Уведомите страховщика, как только того потребует полис и позволят обстоятельства, и задокументируйте чрезвычайную ситуацию и причину, по которой предварительный контакт был невозможен.
Sources
- Центры услуг Medicare и Medicaid — окончательное правило CMS-0057-F о предварительном разрешении
- Муниципальная комиссия здравоохранения Пекина — прямые выплаты по коммерческому страхованию в медицинских учреждениях
- NICE — Рекомендации по совместному принятию решений
- Центры услуг Medicare и Medicaid — информационный бюллетень об окончательном правиле совместимости и предварительного разрешения
- Желтая книга Центра по контролю и профилактике заболеваний США — Медицинский туризм
- Управление по финансовому надзору Великобритании — обработка претензий ICOBS 8