دليل عملي لتحديد متى تكون المضادات الحيوية مفيدة، ومتى تكون المراقبة أكثر أمانًا، ولماذا تعتبر الثقافات والتحكم في المصدر وتاريخ المراجعة أمرًا مهمًا.
عندما يقول المريض: "العدوى تبدو أسوأ - ألا ينبغي أن أحصل على مضاد حيوي أقوى؟"، يتم خلط سؤالين مختلفين معًا. الأول هو مدى سوء حالة الشخص. والسؤال الآخر هو ما إذا كانت البكتيريا هي المسببة للمرض، وإذا كان الأمر كذلك، فما هو الدواء الذي يمكن أن يصل إلى هذا الموقع ويعمل ضدها. تغير الخطورة مدى إلحاح التقييم؛ فهي لا تحدد العامل الممرض.
يمكن أن تنقذ المضادات الحيوية الحياة في حالات الإنتان الجرثومي والتهاب السحايا والعديد من حالات العدوى الخطيرة الأخرى. كما يمكن أن تكون غير فعالة تمامًا في علاج الأنفلونزا وكوفيد-19 ونزلات البرد الفيروسية غير المعقدة. وبالتالي فإن القرار المعقول ليس "اتخاذ واحدة دائما" ولا "تجنبها بأي ثمن". إنه علاج الكائن الحي المناسب، في المريض المناسب، للمدة الزمنية المناسبة.
ابدأ بالكائن الحي، وليس بكلمة "عدوى"
في الحديث اليومي، تغطي العدوى الأمراض التي تسببها البكتيريا والفيروسات والفطريات والطفيليات. هذه الكائنات لا تستجيب لنفس الأدوية. تحدد القواعد الوطنية لاستخدام مضادات الميكروبات في الصين الأدوية المضادة للبكتيريا التي تتناول مسببات الأمراض غير الفيروسية الحساسة وتستبعد صراحة أدوية الأمراض الفيروسية [4]. تشير مراكز السيطرة على الأمراض أيضًا إلى أن المضادات الحيوية لا تعمل في علاج نزلات البرد والأنفلونزا ومعظم التهابات الشعب الهوائية وسيلان الأنف حتى عندما يكون المخاط سميكًا أو أصفر أو أخضر [1].
هناك اختلاف آخر: العثور على الكائنات الحية الدقيقة لا يعني دائمًا العثور على سبب المرض. قد تستعمر البكتيريا عادة الجلد أو الفم أو الأمعاء. العينة التي تم جمعها بشكل سيئ يمكن أن تكون ملوثة. إن علاج المستعمر المكتشف في التقرير قد يعرض المريض للأذى دون علاج المشكلة الفعلية.
لذلك يسأل الأطباء:
- ما هو الموقع التشريحي الذي يبدو مصابًا؟
- هل يتناسب النمط السريري مع البكتيريا أو الفيروسات أو الفطريات أو الطفيليات أو الحالات غير المعدية؟
- هل العينة مأخوذة من موقع معقم في العادة، وتم جمعها بشكل صحيح؟
- هل يُظهر التصوير خراجًا أو انسدادًا أو جهازًا مصابًا؟
- هل المريض مستقر بما يكفي لانتظار المزيد من المعلومات؟
الإجابة تكون غير مؤكدة أحيانًا في الزيارة الأولى. إن الطب الجيد يجعل حالة عدم اليقين هذه واضحة ويديرها؛ فهو لا يخفي عدم اليقين من خلال وصفة طبية.
لا يزال "لا يوجد مضاد حيوي اليوم" يحتاج إلى خطة رعاية
بالنسبة لمريض مستقر يعاني من مرض تنفسي فيروسي من المحتمل أن يكون محدودًا ذاتيًا، قد تتضمن الخطة المفيدة السوائل والراحة وتخفيف الأعراض ونصائح مكافحة العدوى ووقتًا محددًا لإعادة التقييم. تستخدم بعض الخدمات وصفات طبية متأخرة لحالات محددة: يبدأ المريض العلاج فقط في حالة استيفاء معايير محددة. هذا النهج غير مناسب لكل مرض، ويجب أن تكون التعليمات واضحة.
يجب أن تنص شبكة الأمان على ما يلي:
- التشخيص العملي وما لا يزال غير مؤكد؛
- كم من الوقت تستمر الأعراض عادة؛
- ما هي التدابير التي قد تخفف الأعراض؛
- العلامات الدقيقة التي ينبغي أن تؤدي إلى المراجعة في نفس اليوم أو رعاية الطوارئ؛
- متى تعود إذا لم يبدأ التحسن؛
- ما إذا كان سيتم إرسال ثقافة معلقة أو نتيجة اختبار.
اطلب المساعدة العاجلة في حالة الارتباك، أو النعاس الملحوظ، أو صعوبة التنفس، أو الجلد الأزرق أو المرقش، أو انخفاض شديد في إنتاج البول، أو الإغماء، أو الاحمرار سريع الانتشار، أو تصلب شديد في الرقبة أو التدهور العام السريع. قد يحتاج الرضع وكبار السن والمرضى الحوامل والأشخاص الذين ليس لديهم طحال ومتلقو عمليات زرع الأعضاء والمرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي وغيرهم ممن يعانون من ضعف المناعة إلى تقييم عاجل وقد تظهر عليهم علامات أقل نموذجية.
عندما لا يمكن للعلاج الانتظار
في حالة الاشتباه في تعفن الدم، أو التهاب السحايا الجرثومي، أو تعفن الدم الناتج عن قلة العدلات، أو أي عدوى بكتيرية أخرى خطيرة زمنيًا، فقد يبدأ الأطباء في استخدام مضادات حيوية تجريبية واسعة النطاق قبل التعرف على الكائن الحي. يجب جمع العينات أولاً عندما يكون من الممكن القيام بذلك بسرعة وأمان، ولكن يجب عدم تأخير العلاج المنقذ للحياة لمجرد الحصول على عينة مثالية.
لا يعني مصطلح "التجريبي" اعتباطيًا. يعكس النظام الأولي الموقع المحتمل، وشدة المرض، والمقاومة المحلية، والتعرض الأخير للمستشفى، وعلم الأحياء الدقيقة السابق، والمضادات الحيوية الحديثة والمخاطر الخاصة بالمريض. إنه أفضل تقدير مؤقت مع إعادة تقييم مجدولة - وليس التزامًا تلقائيًا بإكمال كل دواء تم اختياره مبدئيًا.
تكون الثقافة مفيدة فقط عندما تكون العينة والسؤال سليمين
جمع الدم أو البول أو البلغم أو سوائل الجرح أو عينة أخرى قبل المضادات الحيوية يمكن أن يحسن فرصة التعرف على الكائن الحي. لكن الاختبارات العشوائية يمكن أن تكون مضللة. قد تؤدي مزرعة البول لدى شخص لا يعاني من أعراض بولية، أو المسحة السطحية من جرح مفتوح بشكل مزمن، إلى نمو كائنات حية لا تسبب مرضًا غازيًا.
عندما تظهر النتيجة، قم بمراجعتها جنبًا إلى جنب مع المريض، وليس في عزلة:
- هل الكائن الحي مناسب لهذا الموقع والعرض التقديمي؟
- هل هي عدوى أم استعمار أم تلوث؟
- هل تتطابق نتيجة الحساسية مع الجرعة وقدرة الدواء على الوصول إلى الموقع؟
- هل يتحسن المريض، وهل تم التحكم في المصدر؟
- هل يمكن تضييق نطاق العلاج، أو التحول من الوريد إلى الفم، أو تقصيره أو إيقافه؟
توصي إرشادات الإشراف الخاصة بـ NICE بأخذ عينات ميكروبيولوجية قبل العلاج للمرضى في المستشفى المشتبه في إصابتهم بالعدوى، ومراجعتها عند وصول النتائج، وأقصر دورة علاجية فعالة [5]. تدعو المبادئ السريرية في الصين بالمثل إلى اختبار مسببات الأمراض وتعديلها بعد نتائج الحساسية، مع السماح بالعلاج التجريبي في المرضى المصابين بأمراض خطيرة [6].
في بعض الأحيان يكون العلاج الحاسم هو الصرف، وليس مضاد حيوي مختلف.
تخترق المضادات الحيوية بعض المجموعات المصابة بشكل سيئ. قد يحتاج الخراج إلى الصرف. قد تحتاج المسالك البولية المسدودة إلى تخفيف الضغط. قد تتطلب الأنسجة الميتة المصابة التنضير؛ وقد تحتاج القسطرة أو المواد الاصطناعية المصابة إلى إزالة أو إدارة متخصصة. وهذا ما يسمى التحكم في المصدر.
إن تصعيد المضادات الحيوية بشكل متكرر دون معالجة المصدر يمكن أن يخلق انطباعًا بأن البكتيريا "قوية جدًا"، في حين أن المشكلة الحقيقية هي أن الدواء لا يستطيع إزالة القيح، أو فتح قناة، أو إخراج جهاز ملوث. يعد التحكم في المصدر والعلاج المضاد للميكروبات متكاملين، وقد يكون التوقيت عاجلاً.
لا تعني "الأوسع" و"الأحدث" و"الحقن الوريدي" أفضل
يغطي الدواء واسع النطاق عددًا أكبر من الكائنات الحية، بما في ذلك الكائنات الحية التي قد لا يمتلكها المريض. يمكن أن يكون ذلك مناسبًا في بداية المرض الذي يهدد الحياة، ولكنه أيضًا يعطل النباتات الطبيعية وقد يؤدي إلى اختيار كائنات مقاومة. بمجرد أن يوضح علم الأحياء الدقيقة والاستجابة السريرية الوضع، قد يكون الدواء الأضيق أكثر أمانًا وأكثر دقة.
يقوم نظام AWaRe التابع لمنظمة الصحة العالمية بتجميع المضادات الحيوية في فئات الوصول والمراقبة والاحتياط لدعم الاستخدام المناسب؛ العوامل الاحتياطية مخصصة لعلاج حالات عدوى محددة أو مشتبه فيها أو مؤكدة مقاومة للأدوية المتعددة، وليس كترقية للأمراض العادية [7].
يكون العلاج عن طريق الوريد مفيدًا عند الحاجة إلى التعرض السريع والموثوق، أو عندما يكون الامتصاص غير موثوق به أو عند عدم وجود خيار فعال عن طريق الفم. بمجرد استقرار حالة المريض وامتصاص الدواء المناسب عن طريق الفم بشكل جيد، يمكن أن يؤدي تغيير المسار إلى تقليل مضاعفات الخط وتسهيل عملية التفريغ. ويعتمد القرار على موقع الإصابة وخصائص الدواء؛ لا تزال بعض حالات العدوى العميقة أو المعقدة تتطلب علاجًا وريديًا موجهًا من قبل متخصص.
يجب أن تجيب الوصفة الطبية على ستة أسئلة
قبل الجرعة الأولى، يجب أن يوضح السجل:
-
<لي>
الإشارة: ما هي العدوى البكتيرية المؤكدة أو المشتبه بها؟
<لي>
المخدرات: لماذا يعتبر هذا العامل مناسبًا للموقع والكائن الحي المحتمل؟
<لي>
الجرعة وطريق العلاج: هل يتم أخذ وظائف الكلى والكبد وحجم الجسم والعمر والامتصاص في الاعتبار؟
<لي>
وقت البدء والمراجعة: متى سيتم إعادة النظر في الأعراض والاختبارات والثقافات؟
<لي>
تاريخ التوقف أو المدة المقصودة: ما هي أقصر دورة تدريبية قائمة على الأدلة لهذه الحالة؟
<لي>
المراقبة: ما هي التأثيرات الضارة أو التفاعلات أو اختبارات الدم المهمة؟
الحمل، الرضاعة الطبيعية، الضعف، ما قبل C. العسيرة، وتثبيط المناعة، والتعرض للمضادات الحيوية مؤخرًا، والسفر إلى الخارج يمكن أن يغير الاختيار. وكذلك الأمر بالنسبة للثقافة المقاومة السابقة، حتى من أشهر سابقة.
يجب أن يصف إدخال "الحساسية" الدواء الفعلي ورد الفعل والتوقيت. الغثيان ليس مثل الحساسية المفرطة، والطفح الجلدي في مرحلة الطفولة قد لا يمثل حساسية مستمرة للبنسلين. يمكن للتصنيفات غير الدقيقة أن تدفع بالرعاية نحو بدائل أوسع أو أقل فعالية؛ قد يوضح التقييم السريري المناسب ما إذا كان من الممكن إزالة الملصق [8]. ومع ذلك، فإن وجود تاريخ من رد الفعل الجلدي الشديد أو إصابة الأعضاء يتطلب الحذر المتخصص ولا يجب الاعتراض عليه بشكل عرضي.
خذ الدورة التدريبية المتفق عليها تمامًا وفقًا للتوجيهات - ولكن احتفظ بتاريخ المراجعة
يسمع المرضى أحيانًا رسالتين متعارضتين ظاهريًا: "أكمل الدورة" و"استخدم أقصر دورة فعالة". أنها تتناسب معًا عندما تكون الوصفة الطبية مصممة بشكل جيد. تناول الجرعات الموصوفة حسب التوجيهات؛ لا تقم بإيقافها أو تمديدها أو تخطيها أو مضاعفتها بشكل مستقل. في المراجعة المخطط لها، قد يقوم الطبيب بتقصير العلاج أو إيقافه أو تغييره بناءً على التشخيص والاستجابة والنتائج.
الشعور بالتحسن لا يثبت أن كل عدوى قد تم علاجها، ولكنه أيضًا لا يبرر تناول الأقراص المتبقية "فقط في حالة". تحتاج أنواع العدوى المختلفة إلى أدوية وجرعات ومدد مختلفة. تنصح مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) بعدم مشاركة المضادات الحيوية وعدم الاحتفاظ بها لوقت لاحق لأن الدواء الخاطئ يمكن أن يؤخر العلاج الصحيح ويسبب آثارًا عكسية خطيرة [1]. استخدم صيدلية محلية أو أي طريق آخر معتمد للتخلص منها.
اتصل بالفريق المعالج على الفور في حالة ظهور طفح جلدي واسع النطاق، أو تورم في الوجه، أو صفير، أو إغماء، أو قيء مستمر، أو ألم في الأوتار، أو أعراض عصبية جديدة أو إسهال شديد. يمكن أن يشير الإسهال المائي أو الدموي الشديد والحمى وآلام البطن أثناء أو بعد تناول المضادات الحيوية إلى C. صعب ويحتاج إلى تقييم عاجل [3].
يحتاج التسليم عبر الحدود إلى علم الأحياء الدقيقة، وليس فقط اسم علامة تجارية
للعلاج في بلد آخر، احمل سجلًا موجزًا يحتوي على:
- موقع الإصابة المشتبه بها أو المؤكدة وتاريخ ظهورها؛
- نوع العينة وتاريخ جمعها وما إذا كانت سبقت المضادات الحيوية؛
- تحديد الكائن الحي وتقرير الحساسية الكامل؛
- الاسم العام للمضاد الحيوي، والجرعة، والمسار، وتاريخ البدء، وتاريخ المراجعة، وتاريخ التوقف المقصود؛
- وظائف الكلى والكبد ذات الصلة بالجرعات؛
- إجراءات التصريف أو إزالة الجهاز أو التحكم في المصدر الآخر؛
- الاستجابة السريرية وردود الفعل السلبية؛
- احتياطات مكافحة العدوى والتاريخ المعروف للكائنات المقاومة للأدوية المتعددة.
اسم العلامة التجارية وحده غير آمن لأن الأسماء والصيغ تختلف من بلد إلى آخر. يجب على الفريق المتلقي التوفيق بين العنصر النشط وتكرار الاختبارات التي يمكن أن تغير الإدارة فقط. إذا كان المريض يتحسن، فلا ينبغي للفريق الجديد توسيع نطاق العلاج لمجرد أن العلامة التجارية الأصلية غير مألوفة.
السؤال الأكثر فائدة في كل مرحلة ليس "هل يمكنني الحصول على مضاد حيوي أقوى؟" وهو: "ما الدليل الذي يقول أن هذا بكتيري، وما الذي يجب معالجته أو تجفيفه اليوم، ومتى سنراجع القرار؟"
Key Takeaways
- "العدوى" لا تعني "العدوى البكتيرية". المضادات الحيوية لا تعالج الفيروسات، والأدوية المضادة للبكتيريا ليست العلاج المناسب للأمراض الفطرية أو الطفيلية.
- قد تثير الحمى أو المخاط الأخضر أو وجود علامة التهابية عالية القلق، ولكن لا شيء منها يحدد هوية الكائن الحي أو يثبت أن المضاد الحيوي سيساعد.
- قد تتطلب العدوى البكتيرية الشديدة المشتبه بها علاجًا تجريبيًا فوريًا. في حالة المريض المستقر، يمكن للفحص والاختبارات المستهدفة وخطة شبكة الأمان أن تمنع التعرض غير الضروري.
- المضاد الحيوي الأفضل ليس هو الأوسع أو الأحدث. يعتمد الاختيار على الموقع المصاب، والكائن الحي المحتمل، والمقاومة المحلية، والثقافات السابقة، والحساسية، ووظيفة الأعضاء، والحمل والتفاعلات.
- يجب أن يشتمل العلاج على نقطة مراجعة ومدة مقصودة. قد تدعم نتائج الثقافة تضييق العلاج أو تغييره أو إيقافه؛ فهذه رعاية جيدة وليست وصفة طبية فاشلة.
- يمكن أن تسبب المضادات الحيوية الحساسية، والتفاعلات الدوائية، وإصابة الأعضاء، والإسهال، وعدوى المطثية العسيرة، في حين أن كل استخدام يمكن أن يزيد من ضغط الاختيار لمقاومة مضادات الميكروبات [2][3].
FAQ
1. هل يعني المخاط الأصفر أو الأخضر أنني بحاجة إلى مضادات حيوية؟
لا. يمكن أن يتغير لون المخاط مع تراكم الخلايا المناعية والبروتينات أثناء المرض الفيروسي. يشير مركز السيطرة على الأمراض (CDC) على وجه التحديد إلى أن المضادات الحيوية لا تعالج سيلان الأنف لمجرد أن المخاط سميك أو أصفر أو أخضر [1]. المدة والفحص وشدته والنمط العام مهمان.
2. إذا كنت أعاني من ارتفاع في درجة الحرارة، ألا يجب أن أبدأ بالمضادات الحيوية على الفور؟
تشير الحمى إلى التهاب ولكنها لا تحدد البكتيريا. تحتاج الحمى المرتفعة أو المستمرة إلى تقييم سريري، خاصة مع وجود أعلام حمراء أو ضعف المناعة. قد تتطلب العدوى البكتيرية المشتبه بها ذات الوقت الحرج علاجًا تجريبيًا فوريًا؛ المرض الفيروسي المستقر لا يستفيد من المضادات الحيوية.
3. هل يمكنني الاحتفاظ بالمضادات الحيوية المتبقية للعدوى التالية؟
لا. قد يكون للمرض التالي سبب أو موقع أو متطلبات جرعة أو نمط مقاومة مختلف. يمكن أن يؤدي استخدام بقايا الطعام إلى تأخير التشخيص، وإنتاج مسار غير فعال جزئيًا، والتسبب في الضرر. اتبع عملية التخلص المحلية المعتمدة أو عملية الاسترداد من الصيدلية [1].
4. هل يمكنني التوقف بمجرد أن أشعر بالتحسن؟
لا تغير المسار بنفسك. خذها على النحو الموصوف واتصل بالطبيب عند نقطة المراجعة المتفق عليها. يجوز للطبيب إيقاف العلاج أو تقصيره بشكل مناسب عندما تدعمه الأدلة؛ وهذا يختلف عن الإيقاف المبكر غير الخاضع للرقابة.
5. لماذا استبدلت المستشفى المضاد الحيوي الواسع بمضاد حيوي ضيق؟
ربما تكون الثقافة والتصوير والاستجابة السريرية قد حددت كائنًا حيًا وموقعًا محددًا. يمكن أن يحافظ التضييق على العلاج الفعال مع تقليل التعرض غير الضروري والآثار الضارة وضغط الاختيار. وهذا يعني عادةً أن الفريق لديه المزيد من المعلومات، وليس أن الرعاية قد تم إضعافها.
Sources
- الولايات المتحدة. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها - العادات الصحية: ما يجب فعله وما لا يجب فعله بشأن المضادات الحيوية
- منظمة الصحة العالمية - صحيفة وقائع عن مقاومة مضادات الميكروبات
- الولايات المتحدة. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها - حول C. diff
- لجنة الصحة الوطنية لجمهورية الصين الشعبية - التدابير الإدارية للاستخدام السريري للأدوية المضادة للبكتيريا
- المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية - توصيات الإشراف على مضادات الميكروبات
- لجنة الصحة الوطنية لجمهورية الصين الشعبية - المبادئ التوجيهية للاستخدام السريري للأدوية المضادة للبكتيريا (2015)
- منظمة الصحة العالمية - تصنيف AWaRe للمضادات الحيوية
- الولايات المتحدة. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها - المظاهر السريرية لحساسية البنسلين