Понятное руководство по абсолютному риску, сопоставимым вариантам, значимым результатам, неопределенности и обучению на разных языках.
Медицинские решения часто терпят неудачу в промежутке между технически правильным предложением и тем, что слышит пациент. «Это снижает риск на 50%» может звучать драматично, даже если вероятность изменится с 2 из 1000 до 1 из 1000. «Минимально инвазивный» можно воспринимать как «незначительный». «Большинство пациентов чувствуют себя хорошо» ничего не говорит о том, кого исследовали, что означает «хорошо» или как долго это продолжалось.
Хорошее информирование о рисках не устраняет неопределенности. Это делает неопределенность достаточно заметной, чтобы ее можно было использовать. NICE рекомендует персонализировать информацию, используя абсолютный риск, собственные частоты, согласованные знаменатели и периоды времени, а также показывая как положительные, так и отрицательные рамки [1]. Цель не состоит в том, чтобы заставить пациента выбрать лечение; это делается для того, чтобы сделать доступные варианты понятными.
Во-первых, превратите каждый вариант в одно полное предложение.
Для каждого варианта попросите врача завершить:
> Для таких людей, как я, этот вариант направлен на ___, измеряемый ___, по сравнению с ___, по сравнению с ___.
Люди вроде меня имеют значение. Данные, полученные от более молодых пациентов с низким риском и недавно диагностированным заболеванием, могут быть неприменимы к пожилым людям, ранее проходившим лечение и имеющим несколько хронических заболеваний. «Измеряется» не позволяет путать лабораторные изменения с ощущением лучшего качества жизни. «Более» указывает временной горизонт. «По сравнению с» показывает, является ли альтернативой обычный уход, другое лечение, наблюдение или плацебо.
Если достоверных цифр не существует, это не повод их изобретать. Спросите о наилучшем доступном диапазоне, источнике, почему он может подойти или не подойти этому пациенту и какое решение будет пересмотрено при поступлении новой информации.
Переведите выгоды в результаты, которые пациент сможет осознать
Выгода может означать очень разные вещи:
- жить дольше;
- избежать инсульта, перелома или госпитализации;
- излечение заболевания или замедление прогрессирования;
- облегчение боли, одышки или кровотечения;
- лучше ходить, есть, говорить, работать или спать;
- получение диагноза;
- сокращение бремени лечения.
Спросите, является ли результат непосредственным опытом пациентов или является его суррогатом, таким как сканирование, биомаркер или лабораторное значение. Заместитель может быть клинически полезен, но его связь с выживаемостью, симптомами или функцией следует объяснять, а не предполагать.
Замените слово «отреагировал» на определение и продолжительность ответа. Замените «успешно завершено» на результат после процедуры. Технический успех может сосуществовать с постоянной болью, потерей функции или необходимостью другого лечения.
Верните исходный уровень в каждый процент
Относительный риск описывает пропорциональное изменение; абсолютный риск показывает реальную разницу. Рассмотрим чисто гипотетический пример:
- Без лечения заболевание развивается у 4 из 100 человек в течение года.
- При лечении 2 из 100 заболевают в течение одного года.
- Относительное сокращение составляет 50 %.
- Абсолютное снижение составляет 2 из 100.
Все четыре утверждения могут описывать одно и то же сравнение, но само по себе «на 50 % ниже» скрывает отправную точку. Спросите: «Сколько из 100 таких людей, как я, получат результат при каждом варианте?»
NICE рекомендует естественные частоты, такие как 10 из 100, одинаковый знаменатель для всех сравнений и определенный период [1]. Не сравнивайте 1 из 20 с 40 из 1000 в одной таблице; перепишите оба как 50 из 1000 и 40 из 1000. Не сравнивайте месячное осложнение с пятилетней выгодой, не обозначив четко разные сроки.
Прочитайте обнадеживающую и тревожную версии вместе
Эти два утверждения несут одну и ту же информацию:
<ул>Наблюдение обоих помогает противостоять фреймированию. Визуальный массив из 100 значков одинакового размера может помочь при условии, что цвета, знаменатель и легенда остаются согласованными. Картинки должны уточнять цифры, а не заменять их; Большие красные символы могут сделать небольшой риск более значительным.
Такие слова, как «обычный», «редкий», «вероятный» и «хороший шанс», разные люди интерпретируют по-разному. В рекомендациях Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) отмечаются ограничения, связанные с использованием только расплывчатых слов или только цифр, и поддерживается их сочетание с пояснениями [3]. Запрашивайте число или диапазон всякий раз, когда оно доступно.
Разделяйте вероятность, серьезность, время и обратимость
Заявление о риске состоит из четырех частей:
-
<ли>
Шанс: как часто это происходит в соответствующей группе.
<ли>
Тяжесть: что на самом деле происходит с пациентом.
<ли>
Время: во время лечения, на раннем этапе выздоровления или спустя годы.
<ли>
Обратимость: временная, поддающаяся лечению, выводящая из строя или постоянная.
«Повреждение нервов встречается редко» является неполным. Какая функция нерва? Временное онемение или постоянная слабость? Как часто в подобных случаях? Как его выявляют и лечат?
Спросите об обычных нагрузках, серьезном вреде и материальных рисках — результатах, которые могут быть особенно важны для этого пациента из-за работы, ухода, фертильности, веры, спорта или независимости. Профессиональный певец может по-другому взвешивать небольшой голосовой риск; одинокий человек может тяжело переживать временную неспособность подниматься по лестнице.
Также спросите о конкурирующих рисках. Избегание одного события может увеличить кровотечение, инфекцию, повреждение почек, когнитивные эффекты или нагрузку на лечение. Польза и вред не должны быть представлены на отдельных маркетинговых страницах с разными знаменателями.
Не превращайте диапазон в обещания
Доказательства содержат неопределенность в отношении размера выборки, дизайна исследования, последующего наблюдения, отбора пациентов и различий в способах измерения результатов. Спросить:
- Это единая оценка или диапазон?
- Сколько пациентов и событий вызвали это?
- Это было рандомизированное исследование, реестр, опубликованная серия или местный аудит?
- Насколько они похожи на этого пациента?
- Что случилось с людьми, которые были потеряны для дальнейшего наблюдения?
- Какой важный результат не был измерен?
Диапазон 2–8 из 100 не должен превращаться в «около 2%». Если отдельные данные недоступны, скажите об этом и объясните направление неопределенности. Калькулятор риска может помочь систематизировать известные предикторы; это не хрустальный шар.
Создайте одну сравнительную таблицу, а не три предложения по продаже
Разместите все разумные варианты в столбцах, включая наблюдение или отсутствие немедленного лечения. Используйте те же строки:
| Вопрос | Вариант А | Вариант Б | Наблюдаться/не лечиться | |---|---|---|---| | Основная цель | | | | | Шанс на эту выгоду и время | | | | | Общее бремя | | | | | Серьезный или необратимый вред | | | | | Визиты, дни пребывания в больнице и восстановление | | | | | Влияние на повседневную жизнь | | | | | Что произойдет, если это потерпит неудачу | | | | | Неопределенность доказательств | | | |
«Нет лечения» не означает, что «ничего не происходит». Это может включать мониторинг, контроль симптомов и заранее определенные триггеры для действий; это также может нести риск прогрессирования. Сравнение должно описывать эти последствия, не используя страх для принуждения к согласию.
При совместном принятии решений используются фактические данные и клинический опыт, а также цели, предпочтения и обстоятельства пациента [4]. Заполнив таблицу, спросите, какой компромисс важнее, а не какой вариант кажется наиболее продвинутым.
Замените медицинские сокращения языком действий
Простой язык ставит важное сообщение на первое место, использует знакомые слова и сохраняет одну основную идею в каждом предложении [5]. Попросите врача перевести:
- «положительный край» → аномальные клетки достигают края разреза удаленной ткани;
- «бдительное ожидание» → какие симптомы лечатся и что требует повторного обследования;
- «противопоказано» → этот вариант не следует использовать и почему;
- «не хуже» → в исследовании проверялось, не было ли оно хуже более чем на заявленный предел;
- «пятилетняя выживаемость» → какие пациенты были живы через пять лет после определенной отправной точки;
- «минимально инвазивный» → метод доступа, а не обещание минимального риска.
Перевод должен сохранять отрицание, слова сравнения, единицы и неопределенности. «Невозможно исключить», «нет доказательств» и «не статистически значимо» не взаимозаменяемы. Воспользоваться услугами квалифицированного медицинского переводчика; Семья может поддержать пациента, но не должна нести единоличную ответственность за принятие важного решения.
Используйте обратную связь, чтобы выявить слабое предложение
«Вы понимаете?» часто дает вежливое «да». Вместо этого скажите:
> Я хочу проверить, ясно ли мы это объяснили. Своими словами, каковы варианты, на какую основную пользу вы надеетесь, какой вред вас больше всего беспокоит и что произойдет, если вы подождете?
AHRQ описывает обратное обучение как просьбу к пациенту или лицу, осуществляющему уход, своими словами объяснить, что им нужно знать или делать; недопонимание должно привести к другому объяснению и повторной проверке [2]. Это не проверка памяти. Пациент может обратиться к сетке вариантов.
Для принятия межъязыкового решения переводчик должен остаться для обратного обучения. Отдельно проверьте цифры: «Из 100 сколько?» Затем проверьте план: «Какой симптом означает, что вам нужна срочная помощь?» Объединенная комиссия подчеркивает, что информированное согласие зависит от понимания природы, рисков, преимуществ и альтернатив, а не просто от подписания формы [6].
Разговор готов только тогда, когда пациент может описать свой выбор, не копируя брошюру, а врач может назвать то, что наиболее важно для этого пациента.
Key Takeaways
- Преимущество не в том, что «лечение работает». Это определенный результат для определенной группы в течение определенного периода времени, и он должен иметь значение для пациента.
- Отдавайте предпочтение абсолютным цифрам, например «3 из 100», а не относительным фразам, например «удвоенный риск». Используйте один и тот же знаменатель и период времени для каждого варианта [1].
- Покажите оба кадра: если 92 из 100 избегают события, 8 из 100 его испытывают. Если услышать только обнадеживающую или тревожную половину, выбор может исказиться [1].
- Отделяйте вероятность от серьезности. Частый временный побочный эффект и редкий постоянный вред требуют разных разговоров.
- Отказ от лечения по-прежнему остается вариантом с последствиями. Сравните его, наблюдение и другие активные методы лечения с теми же результатами.
- Простого языка недостаточно, пока не будет проверено понимание. При обратном обучении пациенту предлагается объяснить решение своими словами и проверяется объяснение, а не человек [2].
FAQ
1. Является ли относительный риск ошибочным?
Нет, но он неполный без базового риска. Попросите указать абсолютные цифры с каждым вариантом и без него, используя тот же знаменатель и временные рамки.
2. Что, если врач не может назвать точный процент?
Спросите разумный диапазон, источник доказательств, почему он может отличаться для этого пациента и какая новая информация может уменьшить неопределенность. Ложная точность не является лучшей информацией.
3. Означает ли «редкий» риск, что риск можно игнорировать?
<р>Нет. Вероятность – это только одно измерение. Редкий, но постоянный или катастрофический вред может быть существенным для пациента и его следует обсудить.4. Всегда ли картинки проще цифр?
Не автоматически. Массивы значков могут помочь, если они используют один и тот же знаменатель и нейтральный дизайн, но запутанные цвета или изменение масштабов могут ввести в заблуждение. Используйте картинки рядом с четкими цифрами [1].
5. Кто должен проводить обучение при использовании переводчика?
Ответственный врач должен задать этот вопрос; квалифицированный переводчик должен перевести весь диалог. При обратном обучении проверяется объяснение врача, и его не следует делегировать члену семьи.
Sources
- Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи — информирование о рисках, преимуществах и последствиях
- Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения — используйте метод обратного обучения
- США Центры по контролю и профилактике заболеваний — умение считать и медицинская грамотность
- Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения — о совместном принятии решений
- США. Центры по контролю и профилактике заболеваний — материалы и ресурсы, доступные простым языком
- Совместная комиссия — Информированное согласие: больше, чем просто получение подписи