دليل بلغة واضحة للمخاطر المطلقة، والخيارات القابلة للمقارنة، والنتائج ذات المغزى، وعدم اليقين، وإعادة التدريس عبر اللغات.
غالبًا ما تفشل القرارات الطبية في المسافة بين الجملة الصحيحة تقنيًا وما يسمعه المريض. إن عبارة "هذا يقلل المخاطر بنسبة 50%" قد تبدو مثيرة حتى عندما تتغير الفرصة من 2 في 1000 إلى 1 في 1000. يمكن سماع عبارة "التدخل البسيط" على أنها "بسيطة". إن عبارة "معظم المرضى في حالة جيدة" لا تذكر شيئًا عن الأشخاص الذين تمت دراستهم، أو ماذا تعني عبارة "جيدة" أو المدة التي استغرقتها الدراسة.
إن التواصل الجيد بشأن المخاطر لا يزيل عدم اليقين. فهو يجعل عدم اليقين مرئيًا بدرجة كافية للاستخدام. توصي NICE بتخصيص المعلومات، باستخدام المخاطر المطلقة، والترددات الطبيعية، والمقامات والفترات الزمنية المتسقة، وإظهار كل من الإطارات الإيجابية والسلبية [1]. الهدف ليس جعل المريض يختار العلاج؛ بل هو جعل الاختيارات المتاحة مفهومة.
أولاً، قم بتحويل كل خيار إلى جملة واحدة كاملة
لكل خيار، اطلب من الطبيب إكمال:
> بالنسبة للأشخاص مثلي، يهدف هذا الخيار إلى ___، مقاسًا بـ ___، على ___، مقارنة بـ ___.
"الأشخاص مثلي" مهم. قد لا تنطبق الأدلة الواردة من المرضى الأصغر سنًا والأقل خطورة والمشخصين حديثًا بشكل واضح على شخص كبير السن يعاني من علاج مسبق والعديد من الأمراض المزمنة. إن "القياس بواسطة" يمنع الخلط بين التغيير المختبري وبين الشعور أو العيش بشكل أفضل. يوفر "Over" الأفق الزمني. تكشف "المقارنة بـ" ما إذا كان البديل هو الرعاية المعتادة، أو علاج آخر، أو الملاحظة، أو العلاج الوهمي.
إذا لم يكن هناك رقم موثوق به، فهذا ليس سببًا لاختراع رقم. اسأل عن أفضل نطاق متاح، والمصدر، ولماذا قد يناسب هذا المريض أو لا يناسبه، وما هو القرار الذي سيتم إعادة النظر فيه عند وصول معلومات جديدة.
ترجمة الفوائد إلى نتائج يمكن للمريض التعرف عليها
يمكن أن تعني الفوائد أشياء مختلفة تمامًا:
- العيش لفترة أطول؛
- تجنب الإصابة بالسكتة الدماغية أو الكسر أو دخول المستشفى؛
- علاج المرض أو تأخير تقدمه؛
- تخفيف الألم أو ضيق التنفس أو النزيف؛
- المشي أو الأكل أو التحدث أو العمل أو النوم بشكل أفضل؛
- الحصول على التشخيص؛
- تقليل عبء العلاج.
اسأل عما إذا كانت النتيجة يختبرها المرضى بشكل مباشر أم أنها بديل، مثل المسح الضوئي أو العلامات الحيوية أو القيمة المختبرية. قد يكون البديل مفيدًا سريريًا، ولكن يجب شرح علاقته بالبقاء على قيد الحياة أو الأعراض أو الوظيفة بدلاً من افتراضها.
استبدل كلمة "الاستجابة" بتعريف الاستجابة ومدتها. استبدل عبارة "تم بنجاح" بالنتيجة بعد الإجراء. يمكن أن يتعايش النجاح الفني مع الألم المستمر أو فقدان الوظيفة أو الحاجة إلى علاج آخر.
أعد خط الأساس مرة أخرى إلى كل نسبة مئوية
يصف الخطر النسبي التغيير النسبي؛ المخاطر المطلقة تظهر الفرق الفعلي. فكر في مثال افتراضي بحت:
- بدون علاج، يصاب 4 من كل 100 شخص بالحدث خلال عام واحد.
- مع العلاج، يصاب به 2 من كل 100 شخص خلال عام واحد.
- التخفيض النسبي هو 50%.
- التخفيض المطلق هو 2 في 100.
يمكن لجميع العبارات الأربعة أن تصف نفس المقارنة، ولكن عبارة "أقل بنسبة 50%" وحدها تخفي نقطة البداية. اسأل: "من بين 100 شخص مثلي، كم عدد الأشخاص الذين سيحصلون على النتيجة مع كل خيار؟"
تنصح NICE بالتكرارات الطبيعية مثل 10 في 100، وهو القاسم نفسه عبر المقارنات وفترة محددة [1]. لا تقارن 1 من 20 مع 40 من 1000 في نفس الجدول؛ أعد كتابة كل من 50 في 1000 و40 في 1000. لا تقارن مضاعفات شهر واحد بفوائد مدتها خمس سنوات دون وضع علامات واضحة على الساعات المختلفة.
اقرأ النسختين المطمئنتين والمثيرتين للقلق معًا
يحمل هذان البيانان نفس المعلومات:
- لن يعاني 92 من كل 100 مريض من هذه المضاعفات.
- سيتعرض لها 8 من كل 100 مريض.
إن رؤية كليهما تساعد في مواجهة التأطير. يمكن أن تساعد مجموعة مرئية مكونة من 100 رمز متساوي الحجم، بشرط أن تظل الألوان والمقامات ووسيلة الإيضاح متسقة. يجب أن توضح الصور الأرقام، وليس استبدالها؛ يمكن للرموز الحمراء كبيرة الحجم أن تجعل المخاطر الصغيرة تبدو أكبر.
يتم تفسير كلمات مثل "شائع"، و"نادر"، و"محتمل"، و"فرصة جيدة" بشكل مختلف من قبل أشخاص مختلفين. تشير إرشادات الحساب الخاصة بمركز السيطرة على الأمراض (CDC) إلى القيود المفروضة على الاعتماد على الكلمات الغامضة وحدها أو الأرقام وحدها وتدعم دمجها مع الشرح [3]. اطلب رقمًا أو نطاقًا كلما كان ذلك متاحًا بشكل معقول.
فصل بين الفرصة والشدة والتوقيت وقابلية الرجوع
يحتاج بيان المخاطر إلى أربعة أجزاء:
-
<لي>
الفرصة: عدد مرات حدوثها في مجموعة ذات صلة.
<لي>
الخطورة: ما يحدث فعليًا للمريض.
<لي>
التوقيت: أثناء العلاج أو التعافي المبكر أو بعد سنوات.
<لي>
قابلية الرجوع: مؤقتة، أو قابلة للعلاج، أو معيقة، أو دائمة.
"إصابة الأعصاب نادرة" غير مكتملة. أي وظيفة عصبية؟ تنميل مؤقت أم ضعف دائم؟ كم مرة في حالات مماثلة؟ كيف يتم اكتشافه وعلاجه؟
اسأل عن الأعباء الشائعة والأضرار الجسيمة والمخاطر المادية - وهي النتائج التي قد تكون ذات أهمية خاصة لهذا المريض بسبب العمل أو تقديم الرعاية أو الخصوبة أو الإيمان أو الرياضة أو الاستقلال. قد يزن المغني المحترف خطر الصوت الصغير بشكل مختلف؛ قد يعاني الشخص الذي يعيش بمفرده من عدم القدرة المؤقتة على صعود السلالم بكثافة.
اسأل أيضًا عن المخاطر المنافسة. قد يؤدي تجنب حدث واحد إلى زيادة النزيف أو العدوى أو إصابة الكلى أو التأثيرات المعرفية أو عبء العلاج. لا ينبغي عرض الفوائد والأضرار في صفحات تسويقية منفصلة ذات قواسم مختلفة.
لا تحول النطاق إلى وعد
تحتوي الأدلة على عدم يقين من حجم العينة، وتصميم الدراسة، والمتابعة، واختيار المريض، والاختلافات في كيفية قياس النتائج. اسأل:
- هل هذا تقدير واحد أم نطاق؟
- كم عدد المرضى والأحداث التي أنتجته؟
- هل كان ذلك من تجربة عشوائية أو سجل أو سلسلة منشورة أو تدقيق محلي؟
- ما مدى تشابههم مع هذا المريض؟
- ماذا حدث للأشخاص الذين فقدوا المتابعة؟
- ما هي النتيجة المهمة التي لم يتم قياسها؟
يجب ألا يصبح النطاق من 2 إلى 8 من كل 100 "حوالي 2%". عندما لا تكون البيانات الفردية متاحة، قل ذلك واشرح اتجاه عدم اليقين. يمكن أن تساعد حاسبة المخاطر في تنظيم التنبؤات المعروفة؛ إنها ليست كرة بلورية.
قم ببناء شبكة مقارنة واحدة، وليس ثلاث عروض مبيعات
ضع جميع الخيارات المعقولة في الأعمدة، بما في ذلك الملاحظة أو عدم المعالجة الفورية. استخدم نفس الصفوف:
| سؤال | الخيار أ | الخيار ب | ملاحظه / لا يوجد علاج الآن | |---|---|---|---| | الهدف الرئيسي | | | | | فرصة تلك الفائدة والوقت | | | | | الأعباء المشتركة | | | | | أضرار جسيمة أو لا رجعة فيها | | | | | الزيارات وأيام المستشفى والشفاء | | | | | التأثير على الحياة اليومية | | | | | ماذا يحدث إذا فشلت | | | | | عدم اليقين الأدلة | | | |
"لا علاج" لا يعني "لا شيء يحدث". وقد يشمل ذلك المراقبة والتحكم في الأعراض ومحفزات محددة مسبقًا للعمل؛ قد يحمل أيضًا خطر التقدم. يجب أن تصف المقارنة تلك العواقب دون استخدام الخوف لإجبار الموافقة.
يستخدم اتخاذ القرار المشترك الأدلة والخبرة السريرية جنبًا إلى جنب مع أهداف المريض وتفضيلاته وظروفه [4]. بعد ملء الشبكة، اسأل عن المقايضة الأكثر أهمية - وليس الخيار الذي يبدو أكثر تقدمًا.
استبدل الاختصار الطبي بلغة العمل
تضع اللغة البسيطة الرسالة المهمة في المقام الأول، وتستخدم كلمات مألوفة وتحتفظ بفكرة رئيسية واحدة في كل جملة [5]. اطلب من الطبيب أن يترجم:
- "الهامش الإيجابي" ← تصل الخلايا غير الطبيعية إلى الحافة المقطوعة للنسيج الذي تمت إزالته؛
- "الانتظار اليقظ" ← ما هي الأعراض التي يتم علاجها وما الذي يؤدي إلى إعادة التقييم؛
- "موانع" → لا ينبغي استخدام هذا الخيار، ولماذا؛
- "غير أدنى" → اختبرت الدراسة ما إذا لم يكن أسوأ بأكثر من هامش محدد؛
- "البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات" ← أي المرضى كانوا على قيد الحياة بعد خمس سنوات من نقطة بداية محددة؛
- "الحد الأدنى من التدخل الجراحي" ← طريقة الوصول، وليس وعدًا بالحد الأدنى من المخاطر.
يجب أن تحافظ الترجمة على النفي وكلمات المقارنة والوحدات وعدم اليقين. "لا يمكن الاستبعاد" و"لا يوجد دليل على" و"ليست ذات دلالة إحصائية" غير قابلة للتبديل. الاستعانة بمترجم طبي مؤهل؛ يمكن للعائلة أن تدعم المريض ولكن لا ينبغي أن تتحمل وحدها المسؤولية عن ترجمة قرار عالي المخاطر.
استخدم التدريس الخلفي لكشف الجملة الضعيفة
"هل تفهم؟" غالبا ما ينتج نعم مهذبا. وبدلاً من ذلك قل:
> أريد التأكد من أننا شرحنا ذلك بوضوح. بكلماتك الخاصة، ما هي الخيارات، والفائدة الرئيسية التي تأمل فيها، والضرر الذي يقلقك كثيرًا وماذا يحدث إذا انتظرت؟
تصف AHRQ إعادة التدريس بأنها تطلب من المريض أو مقدم الرعاية شرح ما يحتاجون إلى معرفته أو القيام به بكلماتهم الخاصة؛ يجب أن يؤدي سوء الفهم إلى تفسير مختلف وفحص آخر [2]. إنه ليس اختبارًا للذاكرة. يمكن للمريض الرجوع إلى شبكة الخيارات.
للحصول على قرار عبر اللغات، يجب أن يبقى المترجم الفوري لإعادة التدريس. تحقق من الأرقام بشكل منفصل: "من أصل 100، كم عددها؟" ثم تحقق من الخطة: "ما هي الأعراض التي تعني أنك بحاجة إلى مساعدة عاجلة؟" تؤكد اللجنة المشتركة على أن الموافقة المستنيرة تعتمد على فهم الطبيعة والمخاطر والفوائد والبدائل - وليس مجرد التوقيع على نموذج [6].
تكون المحادثة جاهزة فقط عندما يتمكن المريض من وصف الاختيار دون نسخ الكتيب ويمكن للطبيب تسمية ما يهم هذا المريض أكثر.
Key Takeaways
- الفائدة ليست "العلاج ناجح". إنها نتيجة محددة لمجموعة محددة خلال فترة زمنية محددة، ويجب أن تهم المريض.
- يفضل الأرقام المطلقة مثل "3 في 100" على العبارات النسبية مثل "ضعف الخطر". استخدم نفس المقام والفترة الزمنية لكل خيار [1].
- إظهار كلا الإطارين: إذا تجنب 92 من كل 100 حدثًا ما، فإن 8 من كل 100 يختبرونه. إن سماع النصف المطمئن أو المثير للقلق فقط يمكن أن يشوه الاختيار [1].
- فصل الاحتمالية عن الجدية. إن التأثير الجانبي المؤقت المتكرر والضرر الدائم النادر يحتاجان إلى محادثات مختلفة.
- لا يزال "عدم العلاج" خيارًا له عواقب. قارنها بالملاحظة والعلاجات الفعالة الأخرى باستخدام نفس النتائج.
- اللغة البسيطة ليست كافية حتى يتم التحقق من الفهم. يطلب التدريس من المريض شرح القرار بكلماته الخاصة ويختبر التفسير، وليس الشخص [2].
FAQ
1. هل المخاطر النسبية خاطئة؟
لا، ولكنها غير مكتملة بدون المخاطر الأساسية. اطلب الأعداد المطلقة مع وبدون كل خيار، باستخدام نفس المقام والإطار الزمني.
2. ماذا لو لم يتمكن الطبيب من إعطاء نسبة مئوية محددة؟
اسأل عن نطاق معقول، ومصدر الأدلة، ولماذا قد يختلف بالنسبة لهذا المريض، وما هي المعلومات الجديدة التي يمكن أن تقلل من عدم اليقين. الدقة الزائفة ليست معلومات أفضل.
3. هل تعني كلمة "نادر" إمكانية تجاهل الخطر؟
لا. الاحتمال هو بعد واحد فقط. قد يكون الضرر النادر ولكن الدائم أو الكارثي ماديًا بالنسبة للمريض ويجب مناقشته.
4. هل الصور دائمًا أسهل من الأرقام؟
ليس تلقائيًا. يمكن أن تكون مصفوفات الأيقونات مفيدة عندما تستخدم نفس المقام والتصميم المحايد، لكن الألوان المربكة أو المقاييس المتغيرة يمكن أن تكون مضللة. استخدم الصور بجانب الأرقام الواضحة [1].
5. من الذي يجب عليه إعادة التدريس عند الاستعانة بمترجم؟
يجب أن يسأل الطبيب المسؤول؛ يجب على المترجم المؤهل أن يترجم التبادل كاملا. يتحقق إعادة التدريس من شرح الطبيب ولا ينبغي تفويضه لأحد أفراد الأسرة.
Sources
- المعهد الوطني للتميز في مجال الصحة والرعاية - الإبلاغ عن المخاطر والفوائد والعواقب
- وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية - استخدم طريقة Teach-Back
- الولايات المتحدة. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها - الحساب ومحو الأمية الصحية
- وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية - حول اتخاذ القرارات المشتركة
- الولايات المتحدة. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها - مواد وموارد بلغة مبسطة
- اللجنة المشتركة - الموافقة المستنيرة: أكثر من مجرد الحصول على توقيع