يجب تسوية دفتر الأستاذ للرسوم السريرية بالمستشفى، ودفتر الأستاذ المعتمد لشركة التأمين، ودفتر الأستاذ النقدي للمريض سطرًا تلو الآخر.
يمكن أن تكون فاتورة المستشفى، ومزايا التأمين، والمبلغ الموجود في كشف حساب بطاقة الائتمان صحيحة - وتظل مختلفة.
يسجل المستشفى الخدمات المقدمة. تقوم شركة التأمين بتسجيل الخدمات التي أذنت بها بموجب العقد. يقوم المريض بتسجيل الودائع والأشياء غير المكشوفة ورسوم الصرف والمبالغ المستردة. تنشأ المشاكل عندما يتم التعامل مع أحد الدفاتر كما لو كان يتحكم في الدفترين الآخرين.
ابدأ بتسمية مسار الدافع
لا تستخدم "التأمين الأجنبي" كفئة واحدة. قم بتأكيد المسار الذي ينطبق:
| حالة المريض | طريق الدفع المحتمل | التحقق الأول | |---|---|---| | زائر أو مسافر طبي | الدفع الذاتي أو السفر أو السياسة الطبية الدولية | العلاج في الخارج وتغطية الرعاية المخططة | | موظف أجنبي مسجل في الصين | التأمين الطبي الأساسي للموظفين الصينيين، وربما بالإضافة إلى التغطية التجارية | التسجيل والموفر المحلي المعين وقواعد المزايا | | سفارة/شركة/منظمة غير حكومية ترعاها | ضمان أو خطاب تعهد أو سداد | الدافع القانوني والمفوض بالتوقيع | | مغترب بالسياسة العالمية | الفواتير المباشرة أو الدفع والمطالبة | الشبكة والترخيص المسبق والنطاق الإقليمي | | لا يوجد دافع مقبول من طرف ثالث | إيداع وتسوية المريض | العملة/الطريقة المقبولة وطريق استرداد الأموال |
يتم تغطية الأجانب العاملين بشكل قانوني في الصين بالقواعد الوطنية المتعلقة بالمشاركة في التأمين الاجتماعي للموظفين، بما في ذلك التأمين الطبي الأساسي، مع مراعاة شروط التوظيف والتسجيل المعمول بها [1]. وهذا يختلف عن السائح الذي يحمل بطاقة تأمين في الخارج. اطلب من المستشفى والدافع تحديد النظام الدقيق ورقم العضو وقناة التسوية.
إنشاء الدفاتر الثلاثة
#### دفتر الأستاذ أ: الرسوم السريرية للمستشفى
تتبع التقديرات والطلبات والخدمات المقدمة والأدوية والمواد الاستهلاكية والغرسات والغرفة والتمريض والرسوم المهنية والودائع والمبالغ المستردة. تتحكم المستشفى في دفتر الأستاذ هذا.
#### دفتر الأستاذ ب: تفويضات الدافع
تتبع الأهلية، والمزايا، والشبكة، والتفويض المسبق، وأرقام الضمان، والحدود، والاستثناءات، والتمديدات، والرفض، وحالة المطالبة. تتحكم شركة التأمين أو السفارة أو صاحب العمل في دفتر الأستاذ هذا.
#### دفتر الأستاذ ج: المبالغ النقدية للمريض
تتبع كل إيداع، وتحويل بطاقة/نقد، ومبلغ الصرف الأجنبي، والخصم، والدفع المشترك، والعنصر غير المكشوف، ورسوم التاجر، واسترداد الأموال. يتحكم المريض أو ممثله في دفتر الأستاذ هذا.
ويتم التوفيق بينهما يوميًا أو عند كل قرار رئيسي. "وافقت شركة التأمين على مبلغ 30000 دولار أمريكي" لا يعني أن المستشفى قد استلمها، ولا أن الفاتورة النهائية لليوان الصيني مغطاة بالكامل.
تحقق من الاتصال بين المستشفى والدافع
اطلب من كلا الجانبين - وليس الوسيط وحده - للتأكيد:
- الاسم القانوني للمستشفى والحرم الجامعي الدقيق؛
- كيان إرسال الفواتير ومالك الحساب المصرفي؛
- ما إذا كان الطبيب المعالج/القسم ضمن النطاق؛
- تغطية المرضى الداخليين والخارجيين والرعاية النهارية والطوارئ؛
- فئة الغرفة ورسوم إضافية للخدمات الخاصة/الدولية؛
- كيفية إرسال السجلات والفواتير السريرية؛
- ما إذا كانت الفواتير المباشرة غير نقدية أو لا تزال تتطلب إيداعًا؛
- من يتعامل مع النزاعات ومدى سرعة ذلك.
لا ترسل أبدًا أي مبالغ إلى حساب شخصي لأن الرسالة تستخدم شعار المستشفى. التحقق من التعليمات المصرفية من خلال قناة رسمية ثانية. يجوز لمسؤول خارجي معالجة المطالبات ولكن قد لا يكون هو شركة التأمين أو الدافع القانوني؛ سجل دور كل كيان.
حوّل الضمان إلى جدول بيانات
ينص ضمان الدفع المفيد (GOP) على ما يلي:
<ص>| المجال | التفاصيل المطلوبة | |---|---| | صبور | الاسم المطابق لجواز السفر، تاريخ الميلاد، رقم العضو/المطالبة | | مزود | المستشفى القانوني والحرم الجامعي وأحيانًا القسم/الطبيب | | حلقة | التشخيص ومواعيد القبول والخدمة المعتمدة | | المال | العملة والحد وما إذا كان يتم تضمين الضرائب/الرسوم | | حصة المريض | قابل للخصم، والدفع المشترك، والتأمين المشترك، وفرق الغرف غير المكشوفة | | الاستثناءات | زراعة الأعضاء، الرعاية التجريبية، الحالة المزمنة/الموجودة مسبقًا، إعادة التأهيل، المرافقة، الترجمة، إلخ. | | صحة | تاريخ الإصدار وانتهاء الصلاحية وعملية التمديد | | وثائق | التحديث السريري والتقدير والتفصيل والترميز وسجلات الخروج | | اتصالات | جهات الاتصال الخاصة بالدافعين وفواتير المستشفى على مدار 24 ساعة |لا تفسر الصمت على أنه تغطية. إذا لم يتم ذكر عملية الزرع أو الدواء أو الإقامة في وحدة العناية المركزة أو المضاعفات، فاسأل. إذا تغيرت الخطة السريرية، فاحصل على ترخيص معدل قبل اتخاذ خطوة غير طارئة عالية التكلفة عندما يكون ذلك ممكنًا.
فهم التقديرات كسيناريوهات
اطلب ثلاثة أرقام بدلاً من رقم واحد:
-
<لي>
المسار المتوقع: الاختبارات/العلاج على الأرجح والبقاء؛
<لي>
مسار مرتفع معقول: الأيام الإضافية الشائعة، أو تغيير الجرعة، أو الحاجة إلى عملية زرع أو وحدة العناية المركزة؛
<لي>
العناصر المستبعدة/غير المؤكدة: الخدمات التي لا يمكن تسعيرها أو الترخيص بها بعد.
يجب أن يوضح كل تقدير الافتراضات السريرية والتاريخ والعملة والصلاحية والتضمينات والاستثناءات وشروط استرداد الأموال/الإلغاء. خدمات طبية منفصلة عن الغرفة المميزة والمترجم الفوري والمرافق والنقل والإقامة.
تتطلب قواعد أسعار المؤسسات الطبية في الصين الكشف عن أسعار الخدمات الطبية والأدوية والمواد الاستهلاكية المشتركة وتوفير قوائم الرسوم [2]. وهذا لا يجعل التقدير الأولي ثابتًا؛ يجعل الرسوم الفعلية قابلة للفحص. اسأل عن الرمز أو المنتج أو الكمية التي تم تغييرها عندما يتغير المبلغ.
لا تؤخر رعاية الطوارئ للأوراق المالية
تتبع الرعاية العاجلة التي تهدد الحياة مسار الطوارئ، وليس جدولًا زمنيًا مخططًا مسبقًا للتفويض. تنص إرشادات قسم الطوارئ الصيني على ضرورة علاج مرضى الطوارئ الحرجة على الفور وإكمال الرسوم بعد ذلك [3]. يتمتع إطار المساعدة المنفصل في حالات الطوارئ للأمراض بأهلية محددة ولا يعني أن كل زائر أجنبي يتلقى رعاية مجانية.
بعد استقرار الحالة، قم بإخطار شركة التأمين ومكتب فواتير المستشفى على الفور. اسأل من يفتح التفويض بأثر رجعي، وما هو الموعد النهائي المطبق وما هي سجلات الطوارئ المطلوبة. لا تخبر أبدًا مريضًا يعاني من أعراض طارئة محتملة بالانتظار في فندق أثناء معالجة GOP.
استخدم التحكم في التغيير أثناء الإقامة
لكل تكلفة مادية جديدة، قم بإنشاء إدخال قصير:
- التاريخ/الوقت;
- التغيير السريري والطبيب المسؤول؛
- خدمة/منتج جديد والمبلغ المقدر؛
- سواء كانت عاجلة أو مؤجلة؛
- رقم إخطار شركة التأمين والتفويض؛
- شرح حصة المريض؛
- القرار والموقع.
الموافقة السريرية والموافقة المالية مرتبطتان ولكنهما مختلفتان. قد يوافق المريض طبيًا بينما يرفض الدافع التغطية؛ يجوز لشركة التأمين أن تسمح بعنصر لم يعد الطبيب يوصي به. يحمي قانون الرعاية الصحية الأساسية وتعزيز الصحة حق المريض في الحصول على معلومات حول الحالة والخطة والمخاطر والتكلفة الطبية [4]. أبقِ السبب السريري مرئيًا، وليس مدفونًا داخل رسالة الفوترة.
تدقيق المزروعات والأدوية والأسعار المجمعة
عادةً ما تؤدي الأجهزة والأدوية عالية التكلفة إلى خلق فجوات. اسأل عن الاسم العام/المنتج، والشركة المصنعة، والطراز/الحجم، والكمية، وسعر الوحدة، والحالة التنظيمية، والقاعدة البديلة، ورسوم المناولة/التخزين وما يحدث للعناصر غير المستخدمة أو المفتوحة.
بالنسبة للحزم، اسأل عما إذا كان السعر يشمل:
- الرسوم المهنية ورسوم المنشأة؛
- التخدير والإنعاش؛
- التصوير والمختبر وعلم الأمراض؛
- الفرق بين الزرع/المستهلكات والترقية القياسي؛
- الأدوية والدم؛
- وحدة العناية المركزة أو علاج المضاعفات؛
- التأهيل والمتابعة؛
- فئة الغرفة والأيام الإضافية.
لا تقبل سعرًا أقل للحزمة إذا كان ذلك يجعل من المستحيل تدقيق الفاتورة الأساسية أو المطالبة بها. قد يطلب الدافع التفصيل حتى عندما تبيع المستشفى حزمة.
التمييز بين الإيداع والدفع المسبق والتسوية والاستلام
- الإيداع/الدفع المسبق هو الأموال المحتفظ بها قبل معرفة الخدمات النهائية.
- يسرد بيان الرسوم الخدمات والمنتجات.
- يخصص بيان التسوية الإجمالي النهائي بين الدافع والمريض.
- يسجل الإيصال الطبي الرسمي الإيرادات الطبية التي تم جمعها.
- يثبت سجل رد الأموال إعادة الدفعة المقدمة غير المستخدمة أو الرسوم المصححة.
يقوم نظام الإيصالات الإلكترونية الطبية الوطني في الصين بتوحيد إيصالات وتفاصيل المرضى الخارجيين والمرضى الداخليين مثل الودائع والإضافات والمبالغ المستردة ومصادر الدفع وفئات الرسوم؛ كما أنه يدعم أيضًا سير عمل التحقق والسداد [5]. اطلب التنسيق الإلكتروني الأصلي أو الذي يمكن التحقق منه، وليس فقط لقطة شاشة أو جدول بيانات مترجم.
قم بمطابقة اسم جواز السفر ومعرف المريض وتواريخ القبول والعملة والإجماليات عبر الإيصالات والتفاصيل وسجلات الدفع ومطالبة التأمين. إذا قامت شركة أو مرافق بالدفع، فاسأل من الذي يجب أن يظهر اسمه كمريض ومن هو الدافع.
قم بإعداد الأدلة الطبية الخاصة بشركة التأمين دون التنازل عن الخصوصية
قبل إرسال مخطط كامل، اطلب من الدافع الحد الأدنى من المستندات المطلوبة والسلطة/الموافقة القانونية. قد تتضمن مجموعة المطالبات النموذجية ما يلي:
- رقم المطالبة/التفويض المسبق؛
- التشخيص وخطة العلاج الموقعة من قبل الطبيب؛
- ملخص القبول/الخروج؛
- العملية/الإجراء وعلم الأمراض والتحقيقات الرئيسية؛
- الوصفات الطبية ومعلومات الزرع؛
- الرسوم المفصلة والإيصال الرسمي؛
- إثبات دفع المريض؛
- الترجمة عند الحاجة.
تحدد قواعد السجلات الطبية في الصين من يمكنه طلب السجلات ويطلب مواد إضافية لمراجعة التأمين التجاري، بما في ذلك موافقة المريض أو موافقة المصرح به في الظروف ذات الصلة [6]. أرسل عبر القنوات المعتمدة، وسجل ما تمت مشاركته وتجنب إعطاء صاحب العمل تفاصيل حساسة غير ذات صلة لمجرد أنه يدفع الفاتورة.
التسوية قبل الخروج، وليس في المطار
قبل يوم عمل واحد على الأقل من الخروج المخطط له، قم بإجراء فحص رباعي مع مدير الحالة السريرية، وفواتير المستشفى، والدافع، وممثل المريض:
- هل تم تأكيد الخروج سريريًا؟
- هل يتم نشر جميع الخدمات عالية التكلفة؟
- هل تفويض الدافع النهائي كافٍ؟
- ما هو رصيد المريض وطريقة الدفع؟
- ما هو الإيداع الذي سيتم تحريره ومتى؟
- هل الاستلام والتفصيل دقيقان؟
- هل سجلات المطالبات والترجمات كاملة؟
- هل يمكن أن تؤدي الأمراض المتأخرة أو الرسوم المصححة إلى إنشاء فاتورة/استرداد لاحق؟
لا تقم بتسليم جواز السفر كضمان غير رسمي. اتبع عملية الدفع الموثقة في المستشفى. احصل على جهات اتصال مكتوبة لتصعيد التهمة المتنازع عليها بدلاً من منع الخروج الجاهز طبيًا من خلال رسائل اللحظة الأخيرة.
احتفظ بمجلد الأدلة بعد العودة إلى المنزل
احفظ صياغة البوليصة ومراسلات شركة التأمين والتفويضات والتقديرات والبيانات اليومية والإيصالات وسجلات البنك/البطاقة وأسعار الصرف المستخدمة والمبالغ المستردة والسجلات السريرية والترجمات. تسمية الملفات حسب التاريخ والحدث. قم بتسجيل المواعيد النهائية لتقديم المطالبة والاستئناف.
إذا رفضت شركة التأمين المطالبة، فاطلب بند السياسة المحدد والسبب السريري/الترميزي وطريق الاستئناف. اطلب من المستشفى تصحيح الأخطاء الواقعية، وليس إعادة كتابة السجل لمجرد ملاءمة التغطية. لا تعد خدمة دعم الفواتير القوية بـ "تغطية كل شيء"؛ فهو يجعل كل اختلاف بين الدفاتر الثلاثة قابلاً للتفسير والتوثيق.
إخلاء المسؤولية المالية والطبية: يوفر هذا الدليل معلومات تخطيط عامة، وليس نصيحة تأمينية أو قانونية أو ضريبية أو طبية. تعتمد التغطية والدفع في حالات الطوارئ والتبادل وأهلية التأمين الاجتماعي والسداد على السياسة الفردية والتسجيل والمستشفى والولاية القضائية.
Key Takeaways
- حدد حالة دافع المريض أولاً: مسافر ذاتي الدفع، أو تأمين تجاري/دولي، أو راعي السفارة أو صاحب العمل، أو التسجيل المؤهل في التأمين الطبي الأساسي في الصين. تستخدم هذه المسارات قواعد مختلفة.
- "الفوترة المباشرة" تصف فقط من يرسل الأموال إلى من. ولا يثبت أن المستشفى أو الطبيب أو الغرفة أو التشخيص أو الإجراء أو الزرع أو المضاعفات مشمولة.
- احتفظ بثلاثة دفاتر: تقديرات/رسوم المستشفى، وتفويضات شركة التأمين، وودائع/مدفوعات/مبالغ مستردة للمريض. إضافة مالك ورقم مستند لكل حركة.
- تعامل مع ضمان الدفع باعتباره عقدًا محددًا: المؤسسة، والتواريخ، والتشخيص، والخدمات، والعملة، والحد، والاستثناءات، والخصم، والدفع المشترك، ومسار التمديد.
- اترك مع الإيصال الطبي الرسمي، والرسوم المفصلة، وتخصيص الدفع، وسجل استرداد الأموال، والمستندات الطبية المصدر المطلوبة لمراجعة المطالبة.
FAQ
هل تعني الفوترة المباشرة معاملة غير نقدية؟
ليس دائمًا. قد يستمر المستشفى في طلب إيداع أو دفع مقابل الاستثناءات والخصومات وترقيات الغرف والمبالغ التي تزيد عن الضمان. اسأل كل من المستشفى والدافع.
هل يمكن للزائر الأجنبي استخدام التأمين الطبي الأساسي في الصين؟
الحالة السياحية وحدها لا تثبت التسجيل. يجوز للأجانب العاملين بشكل قانوني والمسجلين بموجب القواعد المعمول بها المشاركة في التأمين الطبي الأساسي للموظفين؛ التحقق من الحالة الفردية وقواعد التسوية المحلية.
لماذا يكون تقدير المستشفى أعلى من ترخيص شركة التأمين؟
قد يستخدمون افتراضات أو عملات أو عناصر أو حدود مغطاة مختلفة. قارن سطرًا بسطر واطلب ترخيصًا معدلاً عندما تتغير الخطة السريرية.
ما هو مستند الفاتورة المطلوب للسداد؟
تختلف المتطلبات، ولكنها تتضمن عادةً الإيصال الطبي الرسمي الذي يمكن التحقق منه، والرسوم المفصلة، وإثبات الدفع، والسجلات السريرية الداعمة. اسأل الدافع قبل الخروج.
كم من الوقت يجب أن أحتفظ بالودائع والإيصالات والمستندات السريرية؟
احتفظ بها على الأقل خلال التسوية النهائية والسداد والاستئناف وأي فترة ضريبية/محاسبية معمول بها. احتفظ بالأصول الإلكترونية وبيانات التحقق والمراسلات التي تربط التصحيحات أو المبالغ المستردة.
Sources
- وزارة الموارد البشرية والضمان الاجتماعي: تدابير مؤقتة للموظفين الأجانب المشاركين في التأمين الاجتماعي في الصين
- لجنة الصحة الوطنية: قواعد إدارة سلوك الأسعار الداخلية للمؤسسات الطبية
- لجنة الصحة الوطنية: إرشادات لإنشاء قسم الطوارئ وإدارته
- لجنة الصحة الوطنية: قانون الرعاية الصحية الأساسية وتعزيز الصحة
- وزارة المالية ولجنة الصحة الوطنية وNHSA: إصلاح الإيصالات الطبية الإلكترونية الوطنية
- لجنة الصحة الوطنية: أحكام إدارة سجلات المؤسسات الطبية، 2013